(Мой ответ д.м.н., проф., В. В. Власову)
Вступление.
Я имею честь состоять в комиссии по лженауке при президиуме РАН. Комиссия систематически работает благодаря ее председателю – героическому академику Е. Александрову. Известна более всего своими заслугами при прошлом председателе – незабвенном Э. Круглякове (одна борьба с Петриком!) и меморандумом против гомеопатии (эпопея еще не совсем иссякла; да и как иссякнуть, если гомеопаты продают свои шарики на каждом углу). А вот новых объектов серьезных – увы.
Долгое уже время назад я в неформальной группе, ассоциирующей себя с Комиссией, предложил в качестве объекта следующего исследования и меморандума психоанализ. К моему удивлению, я не только не встретил поддержки, но и был осмеян, виртуально вымазан дегтем и посажен на бутылку. Для меня, как врача, понимающего кое-что в научных основаниях медицины, это было неожиданным.
При ближайшем рассмотрении оказалось, что несмотря на то, что от отца-Фрейда «психоаналитики» отошли далеко и в самых разных направлениях, он и его смешные сказки продолжают быть фундаментальной ценностью для самых разных психологов. В литературе последних десятилетий произошла саккетизация психоанализа, что не удивительно – продавать-то нужно.
В Кокрейновском сотрудничестве принимают сказочность психоанализа и, соответственно, отсутствие хороших доказательств эффективности за факт, и потому не интересуются им. Есть только один обзор (https://www.cochranelibrary.com/…/14651858…/full…) с понятным результатом.
Недавно Владимир Менделевич, расстроенный тем, что на экзамене по психиатрии студенты обнаруживаются не знающими даже имени Фрейда, написал в Т комментарий (https://t.me/mendpsy/171) почти лирического свойства «Я никогда не являлся поклонником психоаналитической психотерапии, считал и считаю ее красивой сказкой, в которой для успокоения нуждались люди. Однако, на стене моего кабинета продолжает висеть портрет Зигмунда Фрейда. Не могу ни отдать должного человеку, перевернувшему своими идеями мир искусства. О научном мире умолчу…» за что был атакован, измазан дегтем и т.д. Опечалился.
Наверное, неправильно думать, что современное общество стало настолько деликатным и образованным, что приветствует научный прогресс, даже если теряет деньги. Что современные люди все готовы к дискуссиям и к тому, чтобы отказаться от своих мнений, если они окажутся при рассмотрении заблуждениями.
Д.м.н., проф., Василий В. Власов.
«*** — продажная девка империализма» 2.0
«Вы, профессор, воля ваша, что-то нескладное придумали! Оно, может, и умно, но больно непонятно. Над вами потешаться будут»
М.А. Булгаков, Мастер и Маргарита.«Кант был жестким рационалистом. Он исходил из постулатов эпохи Просвещения — всё, что не укладывается в оценку эмпирики и разума, летит на помойку. Интуитивный, душевный, чувственный, духовный опыт — всё вон. Только формальный эксперимент, строгая наука, логика и четкий анализ. Кант не желал принимать чистую логику прежних доказательств, требовал только формального проявления, не желал учитывать искажения восприятия разума. Как будто человек состоит из одной головы (как бедный Берлиоз). (Здесь есть любопытная аллюзия — от Берлиоза сбежала жена, Кант тоже, разумеется, был женоненавистником). Булгаков подобный несистемный, предельно узкий подход Канта устами справедливого Воланда называет больно умным. И нескладным. Это делали и другие критики Канта, которые подходили к вопросу без яростного немецкого педантизма. Действительно потешались… Булгаков показывает, что, подходя к богу с материалистической узостью, иезуитской линейной формальной логики и опровергая прежний опыт, Кант заинтересовал Сатану, который пришел к нему завтракать».
Л. Горбунов. С просторов интернет.«При этом к психотерапии в России относятся настороженно. Вероятно, виной тому историческое наследие: философа Чаадаева еще в 19 веке признали умалишенным из-за политических воззрений, а в СССР психиатрия стала одним из инструментов политических репрессий.
Возможно, именно поэтому россияне предпочитают лечить душевную тоску в разговорах с друзьями, при помощи алкоголя и безрецептурных успокоительных. Или вообще ничего не делать».
Из статьи О. Кашубиной, медицинского редактора «Только спросить»«88% россиян никогда не обращались к профессиональному психологу».
Результаты опроса ВЦИОМ«Не в свои сани не садись!»
Народная мудрость
Не знал, что у нас есть комиссия по борьбе с лженаукой. А она — есть.
И озаботилась она на этот раз борьбой с психотерапией. Ладно, не вся комиссия озаботилась — комиссия занята перманентной борьбой с гомеопатией, а только один её член, но зато весьма мной уважаемый, В.В. Власов, и не со всей психотерапией, а только с психоанализом.
Если бы я был молод и полон глупостей, то, как гештальтист я бы порадовался, что старичку Зигги прилетело с просторов моей родины, но я уже не молод.
А глупости у меня и своей предостаточно, чтобы я мог чужой радоваться.
Поэтому, я не спрашиваю, по ком звонит колокол, и не радуюсь, что под звёздочками слогана отечественных борцов с лженаукой сейчас оказался психоанализ, а не мой экзистенциальный гештальт.
Когда-то, давным-давно, когда я был молод и полон… а, это уже было. В общем, много раньше я имел желание влиться в стройные ряды борцов с гомеопатией, но не влился, а вовремя передумал.
Не потому, что я считаю гомеопатию наукой. По-моему, её даже сами гомеопаты наукой не считают, так что с чем именно борются борцы с лженаукой, не совсем понятно. Со слов автора, наверное, с тем, чтобы шарики на каждом углу не продавались.
Меня тогда остановила мысль, что бездумное использование принципа доказательности может привести к тяжелым последствиям. Останавливает от борьбы она меня и сейчас.
Ведь что нужно для доказательности? Нужно достаточное количество знаний, чтобы корректно создать условия эксперимента.
В физике и химии мы знаем достаточно, чтобы надеяться, что мы учитываем всё необходимое, чтобы создать правильные условия эксперимента, и на его основе что-то подтвердить или опровергнуть. И то — надеяться. Ошибок в экспериментировании много — на то оно и экспериментирование.
В медицине с этим уже сложнее. Где-то мы знаем если не достаточно, то больше, чем в других дисциплинах, например, в травматологии или хирургии, в терапии — комси-комса, это уже зона риска, а вот в психиатрии научных знаний недостаточно, чтобы эксперименты в этой области могли корректно что-то доказывать.
«Психотерапия — это не клизма в руках у медицины, а достижение культуры человечества конца XX века»
Хломов Даниил Нестерович — психотерапевт, гештальт-аналитик.
В психологии, а тем более в психотерапии, наши знания и того меньше, и рассчитывать на то, что мы сможем правильно учесть все факторы, влияющие на исход эксперимента, и воспроизводить их с достаточной степенью повторяемости, не приходится.
Ну, или рассчитывать на это может только весьма ограниченный в своих умственных способностях человек.
Поэтому я не буду здесь доказывать, что психотерапия — это наука (такая же, как психиатрия, ага))). Психотерапия — это искусство. Настоящая, по крайней мере, а не «доказательная» КПТ. И долго ещё искусством останется.
Поэтому и спорить здесь с утверждением, что Фрейд не был учёным, я не буду тоже. Это действительно так — он был искусным психотерапевтом, которому удалось избавить от психологических проблем множество людей, и изобрести метод, который избавил и продолжает избавлять от страданий множество людей ещё большее.
Но я буду спорить с В.Д. Менделевичем, который заявляет, что: «никогда не являлся поклонником психоаналитической психотерапии, считал и считаю ее красивой сказкой, в которой для успокоения нуждались люди».
Для психотерапевта и клинического психолога, члена межведомственной комиссии по подготовке клинических психологов при Минздраве России, директора Института исследований проблем психического здоровья, зав. кафедрой медицинской психологии Казанского гос. медицинского университета (КГМУ) — заявление довольно странное.
Полагать, что психоанализ — красивая сказка для успокоения может только человек, не разбирающийся в психотерапии вовсе. Психотерапия (снова оговорюсь — подлинная психотерапия) — это вообще не инструмент успокоения, а средство повышения осознанности жизни. Успокоению же прекрасно служит защитный механизм вытеснения, который выявляется и останавливается в процессе психотерапии, и препараты успокаивающего ряда, такие как анксиолитики, седативные, антидепрессанты и нейролептики. И то и другое создаёт множество проблем в жизни взрослого человека.
Впрочем, постойте… кажется, я кое-что упускаю из виду.
Человек, определивший З. Фрейда как сказочника (и куда только смотрит мировое профессиональное сообщество! Как же они не видят, что в ряды психотерапевтов затесался сказочник? Да не просто затесался, а создал психотерапию, и его труды вошли во все учебные программы, по которым учатся специалисты психического здоровья во всём мире, не зная о том, что учатся по книгам сказок! Почему же доктор Менделевич, член общественной палаты Татарстана, не откроет им истину?!) также является психиатром — представителем медицинской дисциплины (науки?), которая за всю историю своего существования не вылечила ни одного больного.
А ещё Владимир Давыдович возглавлял Международный центр позитивной психотерапии в России. Может быть, странное и искажённое понимание психотерапии он обрёл именно тогда? Позитивная-то психотерапия как раз и представляет собой набор сказок, баек, и пр. бла-бла для успокоения. Пациента или доктора судить не берусь — я не специалист по успокою, как доктор Менделевич.
Наверное, поэтому я и не понимаю, как можно заниматься психотерапией, обучать ей студентов, даже возглавлять какие-то институты и центры, не понимая в ней настолько, что полагать её методикой успокоения.
(Недавно один очень известный в России и замечательный интервьюер, бывший спортивный журналист, взял интервью у одного малоизвестного актёра, который после него тоже стал известным широкой аудитории. Он стал известен, как носитель несочетаемого набора установок в голове. Не буду тут называть их фамилии, т.к. к нашей теме они прямого отношения не имеют. Данный пример лишь доказывает, что Владимир Давыдович — не единственный обладатель несочетаемостей в сознании, или на языке психологов — интроектов. Есть и другие феномены.
Однако, вернёмся от феноменального Менделевича к достижению культуры человечества — психотерапии.
Знаний для того, чтобы она стала наукой, пока недостаточно. Но это не означает, что психотерапия не работает или ей не надо заниматься.
Мы на днях с пациентом достигли успеха. Больше года работы. Его прогресс не вызывает сомнений. Психика восстановилась, произошёл качественный скачок.
И если бы я не был частным психотерапевтом, а работал бы в психологическом центре или, того паче, в каком-нибудь государственном ПНД, и моя работа сопровождалась бы обязательным психологическим тестированием, на основании данных тестов я бы мог показать, что изменения в психике пациента действительно имеют место быть.
Но чтобы метод можно было назвать научно доказанным, необходимо набрать как можно больше пациентов с одним диагнозом как можно большему количеству специалистов, работающих в одном подходе, и добиться сходных результатов за сопоставимое время.
А этого при нынешнем уровне знаний случиться никак не может.
Существует ли доказательная психотерапия?
Источник доказательности в науке — эксперимент. А проведение корректного научного эксперимента, подтверждающего эффективность психотерапии невозможно, потому что:
- Диагнозы в психотерапии — это условная, а часто и ложная единица. Да, они существуют, ими пользуются, но это следствие крайне ограниченного знания в этой области. Что бы сейчас врачи сказали о диагностике лет 500 назад? Прежде всего, что она не могла быть точной, т.к. опиралась на неверные представления о болезнях, а ещё, что не было приборов, с помощью которых можно было бы провести обследования, которые сейчас считаются стандартными при постановке диагноза. Т.е. для постановки правильного диагноза в большинстве случаев медицинских знаний того времени было недостаточно.
Вторая трудность с диагнозами в психотерапии — то, что диагностика болезней — это инструмент, корректно работающий в области медицины, или если говорить точнее — в области аллопатической медицины. В гомеопатической медицине используется своя система диагностики. В китайской медицине — своя, в тибетской — своя, и т.д.
Системы диагностики разные, но принадлежность систем к медицине их роднит тем, что медицина, как наука, основана на нозоцентрической модели, отсюда и сходные принципы диагностики — оцениваются симптомы, наблюдающиеся у больного, и по картине симптомов устанавливается диагноз. После чего, основываясь на диагнозе, выбирается схема лечения. Т.е. в центре такой модели лежит нозологическая единица — диагноз.
Психотерапия же основана на совершенно иной модели, она называется нормоцентрическая. Любые состояния психики в ней считаются вариантами нормы, результатом её взаимодействия с окружающим миром. В такой модели понятия “диагноз” не может существовать в принципе. О диагнозе можно говорить лишь условно, как о некоем устойчивом на данный момент наборе симптомов. Кстати, недолгая история наблюдений в психотерапии подтверждает относительность душевных диагнозов. Во времена Фрейда было очень много диагнозов из семейства истерии. Сейчас же это экзотика. Потом пришло время разнообразных колитов. Во времена моей молодости в тренде были нейроциркуляторные, они же вегетососудистые дистонии, они же синдром вегетативной дисфункции и самое современное название этих состояний — паническое расстройство. Сейчас они также почти сошли на нет.
Место ПР, или по-народному “паничек”, а также ОКР, СРТК и т.п., постепенно занимает пока не очень ясное, не оформившееся в клинических границах состояние, включающее в себя элементы расстройства пищевого поведения и депрессии.)
С учётом всего этого, можно ожидать, что в группу с одинаковыми диагнозами попадут пациенты с совершенно разными психологическими проблемами, имеющими лишь почти случайное, внешнее сходство. - Психотерапевты, по крайней мере те, кто не даром ест свой хлеб, знают, как много в успехе терапии значит соответствие личности терапевта и пациента. От него зависит площадь пятна терапевтического контакта (или, если хотите, его глубина). Мы это знаем, мы его или отсутствие оного чувствуем, но что такое это соответствие, мне объяснить было бы непросто, и не исключено, что объяснения эти могли бы быть неправильными… Тем более сложно определить соответствие личностей научными методами и подсчитать его уровень.
А без этого разброс результатов терапии будет от полного неуспеха до полного успеха, от 0 до 100%. Только из-за одного этого фактора. - Значимость проблемы. Для разных пациентов одна и та же психологическая проблема, а тем более один и тот же диагноз, который в реальности “диагностирует” цену на просо в Малайзии после дождичка в четверг, имеют разное значение. И если один человек не может с ней жить, то у второго она, бывает, вызывает лишь лёгкий дискомфорт.
Тот, кто не может жить со своей проблемой, приложит максимум усилий для того, чтобы от неё избавиться, в то время как второй может вообще не захотеть сколько-нибудь напрягаться. Поэтому результаты у них будут разными.
И если в медицине тяжесть симптоматики обычно говорит о серьёзности прогноза, а лёгкие симптомы наоборот, позволяют думать о его благоприятности, то в психотерапии чаще всё не так, а чем хуже состояние — тем лучше — лучше прогноз и выше вероятность положительного исхода терапии.
Отношения пациента вне терапии. Если в эксперименте мы взялись оценивать воздействие на пациента психотерапии, а психотерапию можно определить как специфический, лечебный вид отношений, который в жизни пациента занимает 2 часа в неделю, то следует оценивать и другие отношения пациента — внутрисемейные, личные и рабочие, которые занимают 166 часов (24х7-2) в неделю.
Можно было бы вспомнить и другие факторы, но для понимания принципиальной невозможности доказательности психотерапевтического метода хватит и этих. (Повторюсь, что я имею в виду подлинную психотерапию. Дрессуру КПТ и различные варианты краткосрочных интенсивных пшиков сейчас оставляем за кадром).
Подведём итоги
Из чего следует вышеупомянутая невозможность доказательности и повторяемости результатов психотерапии?
Диагноз у набранных для эксперимента пациентов будет один тот же, но кто знает, какая психологическая проблема скрывается под этим диагнозом?
Подход, используемый психотерапевтами, будет один и тот же, но кто знает, как специалист работает в этом подходе? И я сейчас не об уровне знаний, который можно было бы проверить объективными методами. Я о том, насколько подход соответствует его складу личности и чувствует ли он себя в нём, как рыба в воде, или же он ему жмёт, как костюм, сшитый на другого?
Соответствие личностей — ни определить, не измерить.
Значимость проблемы — величина всегда субъективная. Теоретически, можно было бы её замерить тестами, но она может меняться со временем, как спонтанно, так и под влиянием терапии. Отдифференцировать одно от другого — это сама по себе задача не из лёгких, а учесть влияние значимости в процессе эксперимента было бы ещё сложнее.
Как правильно учитывать отношения пациента за порогом кабинета психотерапевта — непонятно, зато понятно, что отношения эти точно сказываются на результатах терапии.
В итоге на выходе мы будем иметь набор практически совершенно случайных результатов, которые ничего не будут не доказывать, ни опровергать.
Одному стало лучше, второму — не очень, третий изменений не заметил, четвёртому стало хуже.
И можно, конечно, на данном основании сделать выводы о неэффективности психотерапии как таковой, но это были бы выводы предвзятого или/и неумного экспериментатора.
А умный бы задумался об условиях эксперимента, об ограниченности возможностей экспериментатора, понял бы, что он должен учитывать не только параметры самой личности, но личности вкупе с её окружением, и м.б. тогда понял бы всю невероятную сложность проведения эксперимента на сегодняшний день и получения реальной доказательности в этой области.
Я бы не стал, опираясь на столь шаткое основание, бороться с лженауками.
История знала немало примеров, когда в армии борцов за истину оказывались самые что ни на есть косные, ограниченные и реакционные существа, не имевщие никакого отношения к научному методу познания, боявшиеся всего нового, боровшиеся с неизвестным за сохранение старого, привычного и отжившего — от Джордано Бруно до генетики, квантовой механики и психотерапии, которая в СССР была представлена только гипнозом, в то время, как все остальные подходы, в том числе и психоанализ, считались буржуазным опиумом для народа.
И вот опять…
Ещё по теме: Психотерапия как врачебное искусство.
