а также любыми специалистами с недостаточной компетенцией.

Пролог

Недавно ко мне за помощью обратилась пациентка с жалобами на зависимость от клоназепама. 

«Здравствуйте, Сергей Станиславович. Нашла Ваш номер в интернете. Проблема очень тяжёлая, вернее клинический случай тяжелый. Работаю сейчас с психотерапевтом, но результата не вижу. У меня отмена клоназепама. Поменяла кучу клинических психологов/психотерапевтов, куча денег, времени,  сил, слёз. Понимаю, причина во мне, а прием пилюль проблему не решает. Внутриличностный конфликт может? Хотела бы узнать стоимость ваших услуг. Я на грани. Сколько слёз отчаяния. Сколько стоит час работы с Вами?» 

Далее, в процессе выяснения анамнеза, стало известно, что кроме зависимости от клоназепама, имеет место депрессия, которую она 9 лет лечит антидепрессантом Венлафаксином и генерализованное тревожное расстройство. А также фобии, суицидальные мысли, поздняя дискинезия в виде насильственного раскачивания на стуле, ну и разные мелкие брызги — т.е. всё, как я люблю. 

По-сути, это довольно типичная картина депрессии, которую долго лечили антидепрессантами (Лечат ли депрессию антидепрессанты, вы можете узнать здесь).

Терапевтический контакт

С депрессивными пациентами работать сложно, прежде всего, потому, что с ними тяжело проходит установление необходимого для эффективной работы терапевтического контакта.

Депрессивные пациенты, как правило, погружены в себя. Они не верят, что им можно помочь, считая себя безнадёжными, и довольно часто их визит к терапевту (сам по себе такой поступок довольно необычен) продиктован не желанием вылечить депрессию, что казалось бы очевидно, а в очередной раз доказать самим себе собственную безнадёжность.

Специалистам это следует понимать и, не ожидая от визита такого пациента многого, тем не менее, стараться прилагать максимум усилий в становлении рабочего контакта – добиваться максимального доверия пациента, при этом ни в коем случае не оставляя в тылу вопрос его уверенности в собственной безнадёжности.

Если эту тему не обсудить во время первой  встречи, второй, скорее всего, уже не будет. Пациент поставит себе галочку, что надеяться ему не на что, и вернётся к своим привычным страданиям.

Начало работы

Несмотря на все эти обычные в таких случаях сложности, первое занятие прошло хорошо. Контакт сформировался, и к концу часа пациентка даже начала осторожно улыбаться и записалась на следующее занятие.

Однако через пару дней она мне начала писать, что один из окружающих её психиатров, наркологов и психологов, которых за 9 лет вокруг неё скопилось изрядно, т.к. родственники, с её слов, не жалели денег на лечение, а кушать хочется всем, решил её положить в наркологию. На год. Решение он своё обосновал таким образом, что хочет вытащить дорогую для него пациентку из привычного окружения, формирующего у неё зависимость от клоназепама. Вытащить из дома на целый год. В наркологическое отделение больницы. Чтобы она перестала принимать по полтаблетки клоназепама на ночь и, наконец, освободилась от своей лекарственной зависимости.

Больная сильно испугалась такой перспективы, начала писать мне, чтоб я ей «разрешил» остаться дома. Почему я описываю этот момент так подробно? Дело в том, что он важен для понимания сути проблемы, от которой страдала пациентка.

Зависимость от клоназепама не существовала в вакууме, сама по себе – она была лишь следствием психологической зависимости пациентки как таковой.

Психологическая зависимость – это, прежде всего, поведенческий паттерн, характерный формированием зависимостей от множества вещей, ситуаций или людей. Страдающие зависимостью люди склонны к зависимостям от чего угодно – лекарств, алкоголя, наркотиков, еды, людей, игр, ситуаций и пр. Зависимость, от которой в ходе терапии они пытаются освободиться – это только ведущая зависимость. Если внимательно расспросить пациента, зачастую можно выявить и множество других, возможно, менее остро выраженных или менее беспокоящих зависимостей.

Своей просьбой разрешить ей остаться дома пациентка подтвердила уже имеющуюся у меня версию наличия у неё поведенческого паттерна зависимости. И как я заподозрил, её зависимостью, в частности от чужого мнения, беззастенчиво пользовались окружавшие её коллеги по цеху.

Кто-то возможно из материального интереса, а кто-то, м.б. являясь ответной частью созависимой пары. Такие люди испытывают удовольствие, чувствуя, что кто-то находится от них в зависимости.

Лечить одну зависимость – от препарата бензодиазепинового ряда, замещая её другой зависимостью – от врача, неприемлемо. Это путь, ведущий в тупик (такой способ используют организации, типа Ассоциации Анонимных Алкоголиков, наркоманов и т.п., и с точки зрения настоящей психотерапии это — халтура). Поэтому я, в рамках необходимости предоставления максимальной обратной связи, объяснил пациентке, что она привычно формирует зависимость от моего мнения, пытаясь получить от меня его, как разрешение. И только после этого поделился собственным мнением, что, продолжив терапию, она не лишается  возможности госпитализации в наркологическое отделение стационара в любое время, если у неё будет такое желание. А вот если она примет решение о госпитализации сейчас, то возможности продолжать психотерапию в  больнице у нее, скорее всего, уже не будет. И с учётом того, что госпитализировать её собрались на год, терапия будет отложена на это время.

К тому же, прекращение приёма любого лекарственного препарата, когда оно происходит  естественным путём, является следствием осознавания себя здоровым человеком. 

Как предложивший годичную госпитализацию врач был намерен формировать такое сознание у пациента наркологического отделения больницы, где он даже не работал, через своих знакомых, мне было совершенно непонятно.

Пациентка приняла мои аргументы и отказалась от госпитализации. Понятно, что её решение было в большей степени продиктовано привычной для неё зависимостью от чужого мнения, нежели опорой на себя. Тем не менее, благодаря данной ей обратной связи, оно уже не было на 100% результатом психологической зависимости  — определённые шаги в освобождении от неё уже были сделаны, и работу в этом направлении можно было продолжать.

К сожалению, этого не произошло.

Конец работы

Во время следующей, и как оказалось, последней сессии, пациентка мне рассказала, что, имея сомнения, порождённые тем, что её врач очень настаивал на необходимости госпитализации, она посоветовалась с другими врачами. И все они убедили её, что «психотерапия работает долго, а с зависимостью от клоназепама надо решать немедленно. Она сначала должна прекратить его приём, а уже потом заниматься всем, чем она хочет».

Её доктора, эксплуатируя проблему зависимости пациентки,  были строги и авторитарны. Я же, объясняя, что приём бензодиазепинов на ночь в минимальной дозировке не имеет большого значения ни для психотерапии, ни для её жизни, и она спокойно сможет прекратить его приём без усилий, когда с помощью психотерапии мы устраним психологические причины его приёма, был нестрогим, «всё разрешающим», и не формировал зависимости.

Пациентка привычно подчинилась авторитарному мнению врачей, «запретивших» ей приём клоназепама, ввиду имеющегося у неё паттерна зависимого поведения.

На этом наша терапия и закончилась.

Ятрогения – вред, нанесённый врачом неправильным лечением.

Таким образом, в результате  действий окружающих её специалистов, их некомпетентных рекомендаций, пациентка осталась с нерешённой проблемой, более того, она осталась на пути, который ведёт в тупик – в дальнейшее углубление степени зависимости от БДТ в бесплодных попытках усилием воли прекратить их приём.

С букетом побочных эффектов, на фоне которых поздние дискинезии покажутся цветочками. С бесконечными заменами одних препаратов другими. (Раньше уже делались попытки избавить её от любви к клоназепаму внутривенными  вливаниями реланиума в каком-то рехабе, и я уверен, что новые приключения в том же духе ещё впереди) и как следствие всего этого – усугубление паттерна зависимого поведения.

История проблемы

Чтобы картинка была более полной, мне следует упомянуть, с чего началась вся история. Со слов пациентки, когда она ещё училась в школе, в 14 лет, у неё появились первые эпизоды навязчивых мыслей ипохондрического характера. И её мама, сама врач по образованию, отвела её к мануальному терапевту, «потому, что он был известный в городе хороший врач, а других известных врачей не было».

И тот ей сказал по 100 раз повторять формулу «у меня всё хорошо, я здорова», чтобы с ней ничего плохого не произошло.

Этой безграмотной рекомендацией был дан ход неврозу по типу обсессивно-компульсивного расстройства – «защита» от навязчивых мыслей – о здоровье, ритуальными действиями – проговариванием словесной формулы.

Состояние пациентки ухудшалось, дурных мыслей становилось всё больше, и тогда другой врач посоветовал принимать антидепрессант Велаксин, который облегчил состояние, и дальше больная принимала его уже самостоятельно долгие 9 лет.

Пока не попала на приём к врачу, который сказал, что такой длительный приём антидепрессантов ведёт к необратимым последствиям, и велел немедленно его прекратить.

Из-за попыток прекратить приём антидепрессанта, без выявления и устранения причин депрессии, а до неё ипохондрических мыслей навязчивого характера, появились побочные эффекты в виде высокой тревожности, руминации, чувства безнадёжности, и антидепрессант решено было заменить бензодиазепиновым транквилизатором клоназепамом.

На нём было всё хорошо, пока очередной «доктор» не ужаснулся «страшной» зависимости от этого лекарства и не начал настаивать на прекращении его приёма любой ценой. Так появились внутривенные вливания реланиума, а заодно и уверенность, посеянная в сознании пациентки врачом, что бензодиазепиновый транквилизатор – это практически наркотик и вызывают такую же тяжёлую зависимость, поэтому с ней необходимо бороться не жалея никаких усилий.

Также кто-то из её “клинических психологов” сказал ей, что она “не поддаётся терапии”, т.е. другими словами, дал ей повод думать, что психотерапия ей помочь не может, вместо того, что назвать вещи своими именами и признаться, что помочь не может ей он.

Распространённость

Описанная ситуация является довольно ярким случаем ятрогении — вреда, нанесённого врачом, вреда от неправильного лечения. В силу недостаточной профессиональной компетенции, специалисты, которых находила пациентка, не имели возможности помочь ей, но вместо того, чтобы просто признать это как факт и предложить поискать другого, более компетентного специалиста, они по тем или иным причинам (материальная заинтересованность, психологическая зависимость, комплекс неполноценности и пр.) продолжали заниматься её “лечением”, тем самым ухудшая её состояние.

Таких ярких примеров, слава Богу, немного, зато есть менее яркие, но, к сожалению, много более часто встречаемые.

По-сути, бо́льшая часть случаев, когда у больного диагностируется депрессия — это исход неправильной терапии разнообразных невротических расстройств, следствие т.н. медикализации психологических проблем, когда неграмотные лекари, не разобравшись, поскольку не имеют такой возможности или/и желания, в причинах жалоб человека, обратившегося к ним за помощью, назначают психотропные медикаменты.

Да, можно покрасить желтеющие листья дерева зелёной краской — оно будет лучше выглядеть, но станет ли оно от этого лучше расти?

Представьте себе ситуацию — пациент приходит на приём с жалобами на панические атаки, которые являются следствием работы его психологической защиты от проблемы неудовлетворительных личных отношений. Например, жены с мужем. Панические атаки в этом случае будут вытеснять тяжёлые мысли об отсутствии любви с одной стороны, и невозможности по каким-то причинам эти отношения прекратить с другой (взаимоисключающие условия вкупе со значимостью проблемы — основа формирования психологических проблем и активации защитного вытесняющего механизма, в данном случае — панических атак). Допустим, что пациент за помощью обратился к неврологу. Такое происходит довольно часто, ведь многие думают, что панические атаки — от нервов, а нервы лечит кто? Конечно, невролог. Поэтому он так и называется. И невролог назначает от ПА атипичный транквилизатор Грандаксин. Или Паксил. Или Атаракс, а м.б. Глицин или валериановый корень с пустырником.

Если пациент доверяет врачу и его назначениям, то, скорее всего, назначенное лекарство облегчит состояние. Если нет, то наоборот — его приём приведёт к появлению самых разнообразных побочных эффектов, из-за чего пациент прекратит его приём. И это будет хорошо, т.к. в этом случае у него есть шанс решить свою проблему: пережив кризис или обратившись за помощью к квалифицированному психотерапевту.

В противном же случае, если лекарство “поможет” и купирует панические атаки, это приведёт к тому, что сознание пациента будет вынуждено изобрести другой способ защиты для вытеснения проблемы, острота которой с другой стороны будет ослаблена действием лекарства.

В результате проблема отношений останется нерешённой, и скорее всего, даже неосознанной. Человек не будет видеть связь между своим состоянием и проблемой, которая его действительно беспокоит. Вместо этого он будет “решать” проблему своего здоровья — обращаться к другим врачам, обследоваться, принимать различные рекомендованные ему лекарства.

Оставаясь нерешенной, его настоящая проблема будет искать выход на сознание, что потребует для её вытеснения всё более мощных защитных реакций. В виде более ярких психосоматических симптомов, присоединения фобий, невротических расстройств других форм, таких как обсессивно-компульсивное расстройство, синдром раздражённой толстой кишки и т.д. А также назначения всё бо́льших доз и замены одних медикаментов на другие, более сильные, с бо́льшим количеством побочных эффектов.

Со временем это приводит к формированию стойкого психологического дефекта, чувству безнадёжности, неизлечимости и вкупе с низким качеством жизни, (поскольку возникающие в ней психологические проблемы не решаются, а вытесняются) к депрессии.

Выводы

Теперь я думаю, каждый сам может себе представить, что дальше будет происходить с человеком, депрессию которого продолжат “лечить” тем же способом. Медикаментозно, антидепрессантами с последующим добавлением нейролептиков, потому что со временем антидепрессанты перестанут работать по тем же причинам, что переставали работать и другие лекарства.

Как итог — т.н. устойчивая к лекарственной терапии депрессия. Больной, которого и психотерапией будет вылечить чрезвычайно трудно. Поскольку он за много лет, с “помощью” медикаментов давно привык жить так, как он живёт, с теми проблемами, которые у него есть и которые появляются. А вот навыков их решения у него нет — им просто невозможно было сформироваться на фоне лекарственной терапии.

На днях мне написала мама одной 15-ти летней девочки, которая «уже года 3 имеет проблему» и уже «год, как пытается достучаться» до родителей – это со слов мамы.

Они начали «решать» проблему с мая прошлого года, обратившись за помощью к психиатрам (всего в кол-ве 3-х штук) и сейчас девочка принимает антидепрессант Серената и нейролептик Тералиджен. Такое вот «решение» для проблем 15-летнего подростка.

При этом девочка умная и живо интересуется достижениями психиатрии, что естественно, учитывая желание избавиться от своих проблем и представление, что психиатрия — это как раз то, что позволит это сделать.

Психиатрия, с помощью медикаментозной коррекции, а не психотерапия – выявлением имеющихся психологических проблем и избавлению от них.

Понятно, что психологические проблемы надо лечить медикаментами, в голове девочки появилась от врачей-психиатров, лечащих её именно таким способом, что так же является случаем ятрогении.

Для большинства не секрет, что желание решить свои психологические проблемы приводит в психиатрию и психологию новое пополнение, желающее стать специалистами психического здоровья. Это совершенно нормально, этой же дорогой пришёл в профессию и я.

А дальше по принципу Парето — 20% удаётся решить свои проблемы, используя профессиональные навыки  и полученные знания, 80% — нет.

В профессии остаются, согласно тому же принципу, 80% обучившихся, 80% из которых не сумело избавиться от своих психологических проблем. Т.е. большинство специалистов не могут помочь ни себе, ни другим, но других способов заработать на жизнь не имеют. Именно они и формируют армию… ятрогенологов? Или ятрогенистов?

Впрочем, дело не в названии — ситуация плачевная.