КПТ/CBT

«Медведя можно выучить ездить на велосипеде, но будет ли медведю от этого польза и удовольствие?»
Это цитатой из романа Стругацких «Волны гасят ветер» можно начать и сразу закончить критику КПТ, но, во-первых, я эту цитату уже использовал в первой части статьи, написанной много лет назад, во-вторых, развёрнуто раскритиковав предыдущий подход, будет правильно остановиться более детально и на КПТ.

Итак, что такое когнитивно-поведенческая терапия? Это терапия, получившаяся из объединения когнитивной терапии, рассматривавшей работу человеческого сознания по аналогии с работой компьютера, и поведенческой, где за основу поведения человека принималось поведение животного.
В итоге родился кентавр КПТ – робот с головой лошади.
Однако перейдём  от моих личных оценочных суждений к тому, как позиционируют свой подход сами специалисты КПТ.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это метод психотерапии, основанный на научно доказанной идее, что наше эмоциональное состояние и поведение зависят не от самих жизненных ситуаций, а от того, как мы их воспринимаем и оцениваем.

Во-первых, обратите внимание (я специально это место выделил) – не абы какой идее, а научно доказанной. Для КПТ, как и для других аббревиатурных подходов, крайне важно позиционировать себя научно доказанными, что отличает их от всех прочих – не научных и недоказанных психотерапевтических школ, вроде психоанализа, гештальт-терапии и экзистенциального подхода.

Таким образом, научная доказательность – это главный столп когнитивно-поведенческой терапии. При этом тому, что именно доказательно и научно, никакого значения не придаётся.

«2+2=4», «сумма квадратов катетов равна квадрату гипотенузы», «эмоциональное состояние и поведение зависит от того, как мы воспринимаем и оцениваем ситуации» — не важно. Главное, чтобы научная доказанность утверждения имела место быть.
Каким образом доказанность чего-либо может обеспечивать эффективность психотерапии?
Об этом специалисты КПТ умалчивают.

Сравним марину Айвазовского «Девятый вал» с любой фотографией морской поверхности. Какое изображение будет ближе к реальности? Фотография. Делается ли она от этого гениальным произведением, способным произвести переворот в человеческом сознании? Увы.

Последователи когнитивно-поведенческой терапии любят хвастаться научными исследованиями, показывающими, что только КПТ подход эффективен так же, как психофармакотерапия в лечении таких психогенных заболеваний, как депрессия, синдром генерализованной тревожности, паническое и обссесивно-компульсивное расстройство, мигрень и т.д.

При этом не оговаривается, что психофармакотерапия, являясь паллиативной, не устраняет причины этих заболеваний, поэтому не вылечивает, а лишь облегчает их симптомы.
На время, потому что причины заболеваний не устранены.
И это в лучшем случае.
Проведём мысленный эксперимент.
Представим себе человека, которого что-то сильно беспокоит. Неважно что. Он от этого переживает, тревожится и не понимает, что делать.
Он обращается к КПТ специалисту за помощью, заплатив значимую для себя сумму денег.
Высокая стоимость услуги, рекомендации из каждого интернет-утюга метода КПТ как самого эффективного и научно-доказанного, стена в кабинете специалиста с множеством красивых дипломов и сертификатов плюс убедительные объяснения, что и как вызвало тревогу и переживания, скажутся положительным образом на состоянии?

Скорее всего, да. Человеку, обратившемуся за помощью к КПТ, станет легче.
И это облегчение нетрудно будет замерить и отразить в научном исследовании, доказав, что КПТ эффективно помогает снимать тревогу.

А теперь возьмём того же человека и вместо визита в кабинет КПТ, дадим ему q.s. психотропного препарата, какого-нибудь самого простого, старого, доброго и проверенного. Корвалол, например или что-нибудь из БДТ – скажем, феназепам. Если доза будет, как я и предложил, достаточной, станет ли после неё легче?

Скорее всего, да. Ведь речь идёт о достаточной дозе. Человек выпьет, сколько достаточно корвалола или феназепама и успокоится. Ему станет легче от приёма препаратов, а ещё от того, что лекарства помогут ему изрядно сэкономить на визите в кабинет когнитивно-поведенческого терапевта – одного из наиболее маркетингово успешного, а потому и наиболее дорогого подхода.

Ну и давайте еще предложим нашему экспериментальному мысленному человеку вместо КПТ и лекарств хорошего коньяку и закуски – тоже quantum satis, разумеется. Мы же не жадные, и для мысленного эксперимента нам хороших продуктов не жалко.
Почувствует человек после перорального приёма хорошего коньяка и закуски в достаточной дозе себя спокойнее?

Скорее всего, да.
Если проводить такие эксперименты не мысленно, а наяву, то их результаты несложно будет измерить, и сделать вывод, что КПТ по своей эффективности не уступает не только психофармакологии, но и коньяку.

А можно ли из этого сделать вывод, что коньяк, не уступая по своей эффективности КПТ и психофармакологии, является хорошим средством лечения депрессий, синдрома генерализованной тревожности, ПР, ОКР, СРК и сложностей в семейных отношений?

Скорее всего, нет.
Значит, мы где-то ошиблись, но где?
Последние обзорные научные исследования  эффективности лечения депрессии антидепрессантами показывают, что эффективность такого лечения практически не превышает плацебо-эффект.

А научно доказанная эффективность лечения КПТ точно не выше эффективности лечения лекарствами, которое не превосходит плацебо. Так в чём тут предмет для гордости КПТ специалистов?

Учитывая, что КПТ обходится заметно дороже, чем покупка психотропных препаратов, в то время, как  причины заболеваний не устраняются ни КПТ, ни медикаментозно, в след известной пародии на рекламу дорогого и обычного порошка можно воскликнуть: «Ничего не отстиралось. Пятна те же. Тогда зачем платить больше?».

Это было во-первых. А во-вторых, просто вдумайтесь в смысл самоопределения КПТ. «наше эмоциональное состояние и поведение зависят не от самих жизненных ситуаций, а от того, как мы их воспринимаем и оцениваем».

Это тоже характерный приём, узнаваемый почерк – выдавать совершеннейшую банальность за научное откровение и доказывая её, демонстрировать, таким образом, превосходство своего подхода.

Наше эмоциональное состояние, несомненно, зависит не от самих жизненных ситуаций, а от того, как мы их воспринимаем и оцениваем. Если, например, ввести испытуемого в медикаментозную кому, в которой он ничего воспринимать и оценивать не будет, то с ним можно делать что угодно. Отрезать ноги, отрубить голову, лишить имущества и близких людей или наоборот – присудить нобелевскую премию или сделать командиром взвода тяжёлых пулемётов и трижды героем мира. Во всех случаях реакция будет одна – никакая.

Это положение легко доказуемо? Абсолютно.
Что это доказывает? Ровным счётом ничего.

Наше эмоциональное состояние зависит не от самих жизненных ситуаций, а от того, как мы их воспринимаем и оцениваем, а наше восприятие и оценка жизненных ситуаций зависит от нашего эмоционального состояния. В итоге получаем мертвую петлю разума. Верёвка есть вервие простое. Доказано – не оспоришь.

Психотерапия ли КПТ?

Проанализировав особенности самоопределения КПТ, рассмотрим подход с точки зрения соответствия данному выше определению психотерапии.

Позиция КПТ: Симптом (тревога, паника, депрессивное состояние) — это дезадаптивная реакция, которую нужно устранить с помощью техник.

Где здесь хотя бы попытка выяснить причину реакции, которую КПТ считает нужным устранить?
Таких попыток не видно. Вместо этого реакция осуждается как дезадаптивная («А судьи – кто?). Т.е. неправильная, неверная, неэффективная и противная КПТ специалисту, которую нужно заменить на правильную, верную, эффективную и этим специалистом одобряемую.

Тогда пациенту, якобы, и будет счастье.
Между тем, сейчас даже автомеханики в автосервисах знают, что замена сгоревших предохранителей на новые – это такой себе ремонт. Настоящий ремонт – это разобраться, отчего они горят, и устранить причину выхода их из строя.

Иными словами, откуда взялась реакция, определяемая как дезадаптивная, в КПТ задумываться не принято, там просто устраняют её с помощью техник – меняют одну реакцию на другую.

Например, при обращении за помощью к КПТ в случае панического расстройства, (а интернет-утюги вещают, что КПТ – это самое лучшее, чем можно его вылечить) симптом паники с помощью техник – «заземления», «дыхания по квадрату», «десенсибилизации» и пр., будет заменён на спокойствие и пациент выздоровеет.

Правда, хорошо?
Нет. Неправда.
У человека, (для КПТ – сломанной машины) дезадаптивная реакция паники (сгоревший предохранитель) будет заменена реакцией адаптивной. Его научат держать себя в руках, не паниковать и вести себя разумно. Но поскольку причины панических атак не были выявлены, то они останутся.
Чтобы проявиться позже.

Возможно снова в форме панических атак, но с другими симптомами (например, если раньше беспокоило чувство нехватки воздуха и учащённое сердцебиение, то потом станет тревожить головокружение, шум в ухе, жар и покраснение кожи, страх сойти с ума и т.д.). Или в форме других проявлений невроза, скажем, в виде обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома раздражённого кишечника, аэрофобии, мигрени…

Т.е. «предохранители» в «сломанной машине» продолжат «гореть», в то время, как какое-нибудь не очень погружающееся вглубь проблемы научное исследование придёт в очередной раз к выводу, что КПТ – это самый эффективный вид терапии в случае панического расстройства (ОКР, СРК, РПП и т.п., нужное вписать).

Пример 1. Обучаясь на курсах внеметодической супервизии в УЦ им. Бехтеревой, мне довелось услышать такое рассуждение из уст схематерапевта. Паническое расстройство — это слишком простое заболевание, чтобы работать с ним по протоколам СТ. Для снятия его симптомов хватит и краткосрочного курса КПТ. Поэтому он пациентов с ПР к себе в длительную терапию не приглашает, экономя их деньги, а переадресует их к КПТ- психологам.

Я специально уточнил, считает ли он, что подавление симптомов расстройства — прекращение панических атак, означает излечение от панического расстройства, и он сказал, что да, если нет симптомов – болезнь можно считать вылеченной.
(Данный пример демонстрирует ещё и концептуальную близость, вернее, недалёкость данных подходов).
После этого вопросов не осталось. 

Говорить со специалистом, который 30 лет занимается психотерапией и пребывает в уверенности, что прекращение панических атак означает излечение от невроза панического расстройства, не имеет смысла. 

У моих пациентов с паническим расстройством, панические атаки в половине случаев прекращаются после первой сессии, и я всегда предупреждаю, что это не означает выздоровление, это не конец работы, а лишь её начало. Обычно я прошу относиться к своим паническим атакам бережно, поскольку они удобный инструмент в терапевтической работе.

Чем дольше продолжаются ПА, тем проще выявить их причины. И наоборот, когда приступы паники прекращаются слишком быстро, а такое случается по разным причинам – часто пациент просто считывает отношение к его атакам с терапевта, ему передаётся его уверенность – и он перестаёт видеть в них что-то серьёзное, угрожающее жизни и здоровью. Теряет к ним интерес, от чего они прекращаются,  манифестация невроза снижается, он уходит вглубь, и работать с ним становится сложнее.

Следует понимать, что психогенные симптомы – не то же самое, что симптомы соматических заболеваний. В отличие от последних, они практически ничего не говорят о причинах, их вызвавших. Аэрофобия не вызывается полётами на самолётах, боязнь лифтов не развивается от привычки ими пользоваться. Тяжесть психогенных симптомов не корригирует с прогнозом заболевания, как в соматической медицине. Чаще бывает наоборот – чем ярче психогенная симптоматика и чем сильнее она мешает жить, тем быстрее работает психотерапия, и быстрее наступает выздоровление.

Есть такая довольно известная психологическая притча. Пришёл к садовнику человек, принёс ему цветок в горшке. Листья у цветка пожелтели и безжизненно висели. Вот, говорит человек, какая-то проблема с листьями. Посмотри, что можно сделать? Садовник начал ковырять землю, чтобы добраться до корней растения, но человек его стал останавливать. Ты не понял, говорит он. Проблема – с листьями, не с корнями. Скажи мне, что делать с листьями?

Это притча обычно рассказывается студентам псифаков, чтобы они поняли, почему психотерапия не должна лечить диагнозы, но заниматься самим человеком в его окружении, т.н. поле.

А КПТ специалист – это такой садовник, который не ковыряется в «земле», и его не придётся останавливать – он быстро покрасит листья цветка зелёным или заменит их пластиковыми. Специалисты ритуальных служб делают что-то подобное, чтобы тело в гробу выглядело лучше. Но ведь людям потом с этим жить, а не в гробу лежать.

Вот ещё один хороший пример плоской, одноуровневой работы КПТ – из книги «Стратегии управления препятствующим терапии поведением». Александр Л. Чапмен (Alexander L. Chapman) и М. Закари Розенталь (M. Zachary Rosenthal) – авторов, специалистов в методе ДПТ/DBT, родственному КПТ.

Пример 2. «Алан согласился пройти шестимесячный курс когнитивно-поведенческой терапии в связи с депрессией, и все же он появляется только на одном из каждых двух назначенных приемов. Терапевт проводил функциональный анализ каждый раз, когда Алан пропускал прием, и прикладывал значительные усилия к решению проблем (например, заставляя его установить будильник на более раннее время, поставить будильники по всей комнате, включить напоминания в своем смартфоне, попросить кого-то другого забрать его и отвезти на терапию). Каждую неделю, кажется, что-то мешает посещению Алана. Терапевт решает оценить, насколько он привержен посещению терапии и работе над целями, которые они поставили, а затем они оба понимают, что приверженность Алана ослабла».

На этом примере хорошо видно, что психолог пытается решить проблему непосещения психотерапевта пациентом, не пытаясь разобраться, в чём причины такого поведения. На этом пути он даже готов заставить его что-то делать, чтобы проблема посещений была решена.

Проблема в том, что это не проблема посещаемости. Можно заставить медведя ездить на велосипеде, а пациента принудить к посещению терапевта – обложив его будильниками, подключив их к электродам под напряжением или по суду.
Но будет ли медведю-пациенту от этого польза и удовольствие?
Будет ли себя лучше чувствовать цветок, которому покрасили листья зелёным?

Может быть психологу, столкнувшемуся с пропусками занятий пациентом, стоило бы попробовать разобраться в причинах этих пропусков? Они могут быть разными и заключаться как в самом психологе – занятия с которым не дают желаемого эффекта, так и в пациенте – ведь у него депрессия, состояние, при котором человек более всего страдает от выученной беспомощности, т.е. от ощущения, что он безнадёжен, любые его действия бесполезны и не дадут никакого результата. Поэтому неосознанно он будет вести себя так, чтобы подтверждать эту свою установку.

Как в таком состоянии можно от него ждать, что он будет ходить на занятия к терапевту как часы, в то время, как ни на какие полезные и конструктивные действия он не способен вследствие своего состояния, потому и обратился за помощью?

Может, стоит не будильниками его обкладывать, а разобраться в причинах, из-за которых он пропускает занятия? Выявить и устранить их, и тогда не понадобятся ни будильники, ни принуждение к терапии.

На поверку выходит, что КПТ-психолог не понимает, что такое депрессия, в чём её причины, и как она проявляется.  Это значит, что занятия с ним не могут помочь пациенту избавиться от депрессии, и не ходить на них – хорошая возможность сэкономить свои силы, которых при депрессии обычно не хватает ни на что, и деньги, недостаток которых тоже характерен для большинства случаев депрессивных состояний.

Вместо этого, заставляя посещать занятия КПТ, психолог увеличивает долг и вину пациента, тем самым только отягощая его состояние.

Как я уже писал вначале, психотерапия – это отношения. Союз двух людей, терапевта и пациента. Успех терапии целиком зависит от качества этого союза. Один человек не может добиться успеха, каким бы знающим, профессиональным, целеустремлённым он ни был. В отношениях не может быть счастлив кто-то один. Либо счастливы оба, либо оба несчастны.

Психотерапия – как маленькая любовь или дружба.
Как можно относиться к человеку, который воспринимает тебя в виде набора ответов в опроснике и схемы «стимул – мысль – реакция»? Можно ли любить по протоколу, согласно гайдлайну? Можно ли лечить не болезнь, а больного, когда вместо живого, сложного и противоречивого человека перед терапевтом оказывается набор сломанных когнитивных алгоритмов, которые нужно перепрограммировать?

Занимая в терапевтических отношениях позицию эксперта, учителя и тренера, а проще говоря – родительскую, КПТ-терапевт, давая домашние задания и ведя клиента по протоколу, тем самым фиксирует его в детско-родительских отношениях. А ведь корни большей части психологических проблем уходят в них, в неполную сепарацию. Находясь в родительской позиции по отношению к пациенту, терапевт не может выявить и устранить их причины, но лишь усугубляет инфантилизацию обратившегося к нему за помощью человека.

Выглядеть хорошо можно двумя способами – будучи здоровым и счастливым или пользуясь косметическими средствами. Я не против последних. Я против того, чтобы косметику выдавали за лечение.
А теперь посмотрим на признаки терапии, перечисленные вначале статьи, и подведём итоги анализа КПТ.

Что является главным в психотерапии, отличающим её от других методов лечения?
КПТ не выявляет и не устраняет причины, она работает только с их последствиями – симптомами, стараясь их подавить. По принципу действия её можно отнести к паллиативной терапии, так же, как и любую медикаментозную помощь при психогенных проблемах. КПТ является чем-то вроде психологического аспирина при головной боли, но отнюдь не полноценным методом лечения. Неудивительно, что именно от КПТ-терапевтов (так же, как и от их коллег по лагерю имитационной терапии – СТ и ДПДГ) наиболее часто приходится слышать как о «золотом стандарте» лечения депрессии и иных психогенных состояний – психотерапия + антидепрессанты, так и о том, что состояния эти неизлечимы и всё, чего может добиться грамотный специалист своими усилиями – это устойчивой ремиссии.
А все, говорящие о полном выздоровлении – мракобесы. Ненаучные и бездоказательные.
И, тем не менее, «она вертится» © Коперник.

Разумеется, совершенно невозможно вылечить болезнь, не зная её механизмов и не понимая её причин. Если психолог не разбирается в психологии, он не может быть хорошим психотерапевтом. И тогда ему остаётся либо овладеть ей и стать профессионалом своего дела, что м.б. долгим, муторным и трудным, либо правильно себя позиционировать и пытаться спалить своих более успешных коллег на костре доказательности – это легче и быстрее.
Отсюда и паразитирование на хвосте бренда «доказательная медицина» — представление себя как единственной «доказательной психотерапии».
Если кто помнит, в 90-х годах прошлого века такое было особенно популярно – минеральная вода «Бонжоми» и кроссовки «Abibas». Со временем в торговле это запретили, зато в психотерапии так всё ещё можно.

Что происходит с вами и жизнью в процессе психотерапии?
КПТ в отличие от т.н. глубинных подходов психотерапии, направленных внутрь личности, к истокам невроза, работает в одной плоскости – плоскости рационального мышления, логики, воспринимая многомерное сознание человека как счётно-решающее устройство. Никаких других измерений в КПТ нет. Психологи КПТ не могут идти вглубь так же, как для жителей плоскости в стране Флатландии невозможно третье измерение.

Поэтому проблемы не решаются, жизнь не меняется к лучшему, ведь причины проблем не устраняются. Всё, на что может рассчитывать пациент КПТ – на быструю, но временную ремиссию. Симптомы, с которыми он обратился за помощью, могут прекратиться и его самочувствие на какое-то время станет лучше в той области, на которую он жаловался.

Но потом вода вновь найдёт дырочку, и не устранённые, а лишь убранные с глаз долой причины проблем накопятся и обязательно так или иначе проявятся и окажут негативное влияние на жизнь.

Лучше не путать психотерапию с её имитацией.